کبد چرب!

تجمع چربی در کبد
کبدچرب غیرالکلی (NAFLD) به تجمع چربی در کبد به میزان بیش از ۵-۱۰ درصد وزن آن اطلاق‌ می‌گردد و شامل طیف وسیعی از بیماری‌های کبدی، از استئاتوز ساده تا سیروز کبدی و سرطان کبد می‌باشد. شیوع کبد چرب در دنیای امروز با تغییر شیوه زندگی و الگوی تغذیه به سرعت رو به گسترش است و اکثر مبتلایان به آن (۴۵ – ۱۰۰ درصد) در زمان تشخیص، علائم بالینی خاصی ندارند و عمدتاً بیماری با تست‌های عملکرد کبدی غیر‌طبیعی، به‌طور تصادفی تشخیص ‌داده‌ شده و با انجام سونوگرافی کبد تایید می‌‌شود، از این‌رو گاهی آن را بیماری خاموش نیز می‌نامند. آمار دقیقی از شیوع  کبد چرب غیرالکلی در جوامع مختلف وجود ندارد؛ اما برخی گزارش‌ها حاکی از این است که شایع‌ترین بیماری کبدی در ایران مشابه با جوامع غربی می‌باشد و بویژه اینکه شیوع آن در افراد چاق حتی ممکن ‌است به ۵/۵۷ % – ۷۴ نیز برسد. ابتلا به چاقی، دیابت، افزایش قندخون و کاهش‌ شدید وزن در کوتاه مدت (به ویژه در افرادی که قبلا دچار چاقی مفرط بوده‌اند) از علائم خطری هستند که پزشک را مشکوک به ابتلا به کبد چرب غیرالکلی به شکل تشخیص داده ‌نشده‌ می‌کند. لذا با توجه به افزایش شیوع اضافه‌وزن و چاقی در جوامع، کبد چرب غیرالکلی نیز به‌عنوان یک مشکل بهداشت عمومی مهم مطرح‌است.

درمان

افزایش فعالیت بدنی: فعالیت‌ بدنی (ورزش‌های هوازی) در سندروم ‌متابولیک، دیابت نوع۲، چاقی، اختلال ‌لیپیدی و مقاومت ‌انسولینی که همگی از عوامل خطر کبد چرب غیرالکلی می‌باشند، مفید است. ورزش به‌طور مطلوبی چاقی شکمی را کاهش می‌دهد، اما از اتلاف توده عضلانی جلوگیری می‌‌کند. در بسیاری از مطالعات، تأثیر ورزش به صورت پیاده‌روی تند یا ورزش‌های هوازی به ‌همراه رژیم ‌غذایی مورد بررسی ‌قرار ‌گرفته و در اغلب آنها کاهش ‌وزن و بهبود سطوح آنزیمی گزارش ‌شده ‌است.
 درمان دارویی: درمان‌هایی با هدف مهار مسیر‌های منجر شونده به کبد چرب، مانند استفاده از داروهای افزاینده حساسیت-انسولینی، آنتی‌اکسیدان‌ها، عوامل ضد‌التهابی، پری یا پروبیوتیک‌ها پیشنهاد شده است اما بایستی برای درمان بالینی روتین بکار ‌گرفته ‌نشود.
 جراحی: در افراد با چاقی مفرط، شرایط خاص و با تشخیص پزشک، بهترین شیوه‌ درمانی، جراحی چاقی است. این شیوه با ایجاد ۶۱ درصد کاهش‌وزن، موفق‌ و ایمن بوده، ولی باید با راهکار‌های مناسب برای حفظ وزن کاسته‌شده از پیامد‌های آن جلوگیری‌ شود.
رژیم‌درمانی: سالم غذا خوردن علاوه بر تأثیر بر کبد ‌چرب، می‌تواند اثرات سودمندی در پیشگیری از دیابت، بیماری قلبی-عروقی و سایر بیماری‌های مزمن مرتبط با تغذیه داشته ‌باشد. بررسی‌های اولیه نشان داده‌اند که کاهش‌وزن تا ۱۰درصد وزن بدن می‌تواند آزمایش‌‌های کبدی را طبیعی کند، اما یافته‌های اخیر نشان‌ داده‌اند که حتی تغییرات کمتر در وزن بدن
(۵/۰- ۳ کیلوگرم) می‌تواند موجب بهبود فعالیت التهابی، تخریب کبدی و یا بازگشت مقاومت ‌انسولینی شود. در مجموع، محدودیت انرژی دریافتی، رژیم دارای چربی‌های ‌اشباع کمتر و نسبتاً غنی ازچربی‌های غیر‌اشباع و محدود از نظر کربوهیدرات‌های زود‌جذب (شاخص گلیسمی پایین) و برعکس، مقدار بیشتر از کربوهیدرات‌های با سرعت جذب کمتر (به خصوص آنهایی که سرشار از فیبر ‌رژیمی هستند) توصیه می‌گردد.

عوامل خطر
 سن وجنس: کبد چرب غیرالکلی می‌تواند در هر سن و نژادی بروز کند، اما در کل افزایش سن با افزایش شیوع آن مرتبط است.
  چاقی: هر چند این بیماری می‌تواند در افراد غیر‌چاق نیز بروز ‌کند، اغلب در افراد دارای اضافه‌وزن یا چاق رخ ‌می‌دهد. با توجه به اینکه توزیع چربی مهم‌تر از کل توده‌ ‌چربی است، لذا ارتباط مستقیمی بین چربی ‌شکمی و محتوای لیپید ‌کبدی، در چاقی‌شکمی مطرح است.
 اختلالات لیپیدی: افزایش تری‌گلیسیرید خون، در ۲۰ تا ۸۱ درصد این بیماران گزارش‌شده و مستقل از چاقی و ترکیب هیپرلیپیدمی شایعی با کبد چرب غیرالکلی مرتبط ‌است. اما سطوح پایین کلسترول HDL و نیز مقاومت ‌انسولینی همراه با آن، خطر  کبد چرب غیرالکلی را دو برابر می‌کند.
 دیابت: وجود دیابت ‌نوع ۲ به‌طور قابل توجهی خطر و شدت کبدچرب را افزایش‌می‌دهد؛ به طوری که شایع‌ترین بیماری مزمن کبدی در بیماران دیابتی می‌باشد.
 عوامل خطر دیگر: عوامل خطر دیگری همچون فعالیت جسمی کم، دریافت بالای چربی، پرخوری، افزایش وزن و دور کمر بالا، سابقه خانوادگی چاقی یا دیابت و سابقه کبد‌ چرب نیز حائز اهمیت می‌باشند.

اسید‌های چرب غیر اشباع
۱-(اسید‌های چرب غیر اشباع با یک باند دوگانه): این دسته از اسید‌های چرب در غذا‌هایی نظیر روغن زیتون، مغز‌ها و … یافت ‌می‌شوند و تأثیر مثبتی در کاهش خطر بیماری‌های قلبی- عروقی و الگوی لیپیدی خون دارند؛ زیرا سطح LDL اکسید‌شده و کلسترول‌تام و تری‌گلیسرید را بدون کاهش پایدار HDL که در رژیم‌های کم‌چرب دیده ‌می‌شود، کاهش‌می‌دهد. بنابراین افزایش دریافت چربی‌های غیراشباع، به خصوص به عنوان جایگزین چربی‌های اشباع و در نسبت بالاتر در رژیم‌غذایی به‌جای کربوهیدرات، می‌تواند مفید ‌باشد.
۲- PUFA (اسید‌های چرب غیر اشباع با چند باند دوگانه): PUFA دسته‌ای از اسید‌های چرب شامل n-6 و n-3 می‌باشد. جایگزینی PUFA با چربی‌های اشباع  می‌تواند خطر بیماری‌های قلبی را کاهش ‌‌دهد. نسبت اسید‌های ‌چرب n-6 به n-3 در تعیین اثر PUFA روی شاخص‌های مختلف لیپیدی و غیر‌لیپیدی مهم است. تأثیر مثبت اسید‌های چرب n-3 بر اختلال لیپیدی و مقاومت ‌انسولینی سبب شده است که اسید‌های ‌چرب n-3 ترکیب رژیمی مهمی در بیماران مبتلا به کبد چرب غیرالکلی باشد. روغن ماهی که غنی از اسید‌های چرب n-3 است و گردو به عنوان منبع خوب اسید‌ α-لینولنیک نیز مفید است و الگوی ‌لیپیدی خون را بهبود ‌بخشیده و التهاب، استئاتوز و تخریب کبدی را در این بیماران کاهش می‌‌دهد.

تأثیر اجزای رژیمی

کاهش انرژی دریافتی: این بیماران اغلب دریافت انرژی بالایی ‌دارند. یافته‌ها نشان ‌می‌دهند که کاهش ‌وزن متعادل در حدود ۶ درصد، مقاومت ‌انسولینی، استئاتوز کبدی، همچنین سطوح آنزیم‌ها را بهبود ‌می‌بخشد.
 چربی: دریافت چربی در این بیماران اغلب نامتعادل است (نسبت پایین اسیدهای چرب غیراشباع به اسید‌های چرب اشباع). مطالعات پیشنهاد ‌نموده‌اند که رژیم غنی از روغن زیتون و روغن ماهی (نسبت به روغن ذرت) می‌تواند در بهبود استئاتوز ‌کبدی مفید واقع‌ شود.
چربی‌های اشباع:  با توجه به ارتباط دریافت‌ بالای اسید‌های چرب اشباع با خطر بیماری‌های قلبی- عروقی و مقاومت انسولینی پیشنهاد ‌شده است که دریافت چربی‌های ‌اشباع در بیماران کبد چرب غیرالکلی محدود‌ گردد.

تشخیص
این بیماران معمولاً از لحاظ بالینی نشانه‌ای ندارند؛ اما می‌توان گفت، خستگی، احساس درد مبهم در ناحیه یک چهارم بالایی سمت راست شکم و گاهی در حالات پیشرفته بیماری، احساس بی‌اشتهایی و تهوع از علایم بیماری است. همچنین یرقان، ادم و … اغلب در حالت‌های شدید ممکن است دیده ‌شود. بررسی افزایش آنزیم‌های کبدی،  سی‌تی ‌اسکن، ام‌آرآی و بیوپسی (نمونه‌برداری) از راه‌های تشخیص این بیماری می‌باشند.

اسید‌های چرب ترانس
این نوع اسید‌های چرب در فرآورده‌های لبنی و روغن‌های هیدروژنه، مانند مارگارین یافت ‌می‌شوند. توصیه‌ها مبنی بر پرهیز از دریافت روغن‌های هیدروژنه در افراد در معرض خطر اختلال لیپیدی است؛ لذا این بیماران باید مصرف موادی چون خامه، سرشیر، کره و چربی حیوانی را محدود کنند.
 کربوهیدرات: بیماران کبد چرب غیرالکلی، اغلب رژیم‌های غنی از قند‌های ساده دارند. هر چند ترکیب ایده‌آل رژیم‌غذایی برای این بیماران هنوز تعیین‌ نشده ‌است، اما اجماع بر این است که دریافت اضافی کربوهیدرات نیز می‌تواند مضر باشد و بایستی تصحیح شود. این امر را می‌توان با محدود نمودن مصرف مواد قندی و شیرینی‌جات، برنج و نان‌های تهیه‌شده از غلات تصفیه شده محقق نمود.
شاخص‌گلیسمی و فیبر‌غذایی: دریافت فیبر‌محلول از منابعی مثل جوی دوسر منجر به کاهش کلسترول ‌تام می‌شود. کربوهیدرات‌های پرفیبر و با سطح گلیسمی پایین با تأثیرات مثبت بر پاسخ گلیسمیک و غلظت کلسترول، برای افراد مبتلا به اختلال پاسخ انسولینی مفید است؛ لذا به این افراد توصیه می‌شود در رژیم غذایی خود جایگاه ویژه‌ای را برای سبزیجات، میوه‌جات در مقابل آب میوه، غلات کامل مانند نان جو و انواع نان‌های سبوسدار و تهیه شده از غلات تصفیه‌نشده در نظر بگیرند.
پروتئین: اطلاعات اندکی پیرامون تأثیر کمیت، کیفیت و ترکیب پروتئین در این بیماران وجود دارد، اما نشان ‌داده ‌شده است که کمبود پروتئین یا سوء‌تغذیه می‌تواند منجر به استئاتوز گردد؛ بنابراین بایستی با تغذیه‌ای صحیح و متعادل از ابتلا به انواع مختلف سوء‌تغذیه، چه بیش‌خوری و چه کم‌خوری اجتناب کرد.

 علیرضا فرساد نعیمی-مجله پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز

زیبــا شــو دات کام